Zgoda rodziców / opiekunów prawnych

3. Treść oświadczenia i zgody

1. Wyrażamy świadomą i dobrowolną zgodę na udział wyżej wymienionego małoletniego dziecka w konsultacjach psychologicznych, procedurze diagnostycznej oraz psychoterapii prowadzonych przez specjalistów Poradni Q-zmianie Ewelina Małek.

2. Oświadczamy, że oboje posiadamy pełnię władzy rodzicielskiej i nie została ona ograniczona ani zawieszona w zakresie decydowania o leczeniu i opiece psychologicznej dziecka.*

3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Regulaminu Świadczenia Usług w Poradni Q-zmianie (w szczególności z zasadą odwoływania wizyt najpóźniej na 24 godziny przed terminem oraz warunkami płatności) oraz z Polityką Prywatności RODO i akceptujemy je w całości.

4. Zobowiązujemy się do współpracy ze specjalistą prowadzącym oraz punktualnego uczestnictwa w wyznaczonych terminach wizyt.

* W przypadku, gdy jeden z rodziców jest pozbawiony władzy rodzicielskiej lub jest ona ograniczona w zakresie decydowania o leczeniu dziecka, wymagany jest podpis jednego rodzica wraz z okazaniem do wglądu stosownego prawomocnego orzeczenia sądu.